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上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院
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談?wù)勚鲃用}瘤和夾層動脈瘤
時間:2012-06-16 10:30來源:求醫(yī)網(wǎng)
【摘要】:胸主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率很高,該病根據(jù)病變累及的部位不同而分為A型和B型,前者指夾層累及升主動脈,后者指主動脈內(nèi)膜破裂口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn),且夾層只累及降主動脈。
胸主動脈夾層動脈瘤并不是生長在胸主動脈上的腫瘤,而是胸主動脈壁在受到某些病理因素的破壞后,高速、高壓的主動脈血流將其內(nèi)膜撕裂,使主動脈的內(nèi)膜和外膜分離,形成夾層,并導(dǎo)致破裂口附近胸主動脈的外膜擴(kuò)張而形成動脈瘤。其危害是發(fā)生瘤樣擴(kuò)張的胸主動脈壁外膜隨時可能破裂導(dǎo)致患者迅速出血、死亡。常見的引起胸主動脈夾層動脈瘤的原因有:高血壓、動脈硬化、醫(yī)源性損傷、炎癥、馬凡氏綜合征(胸主動脈瘤,長骨過長,晶狀體半脫位綜合征)等。其中因高血壓引起的夾層動脈瘤常見于50-60歲的男性患者,多有10余年的高血壓病史;而馬凡氏綜合征則是一種先天性、遺傳性疾病,患者由于長骨發(fā)育過長而具有修長的身材,因此從事體育運(yùn)動有一定的優(yōu)勢,但此類患者常在青年時期死于動脈瘤的破裂,因此又被稱為"運(yùn)動員殺手",海曼就是馬凡氏綜合征患者。
胸主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率很高,在美國約為1/10000/年。該病根據(jù)病變累及的部位不同而分為A型和B型,前者指夾層累及升主動脈,后者指主動脈內(nèi)膜破裂口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn),且夾層只累及降主動脈。累及升主動脈的夾層動脈瘤約占10%,累及降主動脈者約占90%。由于胸主動脈夾層動脈瘤的破裂會導(dǎo)致患者迅速死亡,就像體內(nèi)的一枚定時炸彈,因此一經(jīng)確診,即應(yīng)治療。人類對胸主動脈夾層動脈瘤這一疾病也早有了解,在十六世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已經(jīng)對其有所描述,十九世紀(jì)初開始使用夾層動脈瘤這一名詞,但直至20世紀(jì)50年代以前對該病始終沒有有效的治療方法。1955年,優(yōu)秀的美國血管外科醫(yī)生Debakey和Cooley首次完成了經(jīng)胸夾層主動脈瘤切除人工血管置換手術(shù),從那時起,該手術(shù)成為治療胸主動脈夾層動脈瘤的經(jīng)典方法,手術(shù)方式根據(jù)夾層主動脈瘤累及的部位不同而略有不同,大致步驟包括,開胸、解剖胸主動脈、阻斷胸主動脈血流、切除病變段胸主動脈、人工血管兩端分別吻合于病變兩端的正常主動脈等,這樣就切除了隨時可能破裂的夾層主動脈瘤,達(dá)到了預(yù)防動脈瘤破裂的治療目的。由此也可看出,開胸行主動脈置換術(shù)是一種創(chuàng)傷很大的手術(shù),由于其并發(fā)癥率、死亡率較高,往往使醫(yī)患雙方均陷入進(jìn)退兩難的尷尬境地。
20世紀(jì)90年代出現(xiàn)夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)使胸主動脈夾層動脈瘤的治療進(jìn)入了嶄新的微創(chuàng)時代。因為胸主動脈夾層動脈瘤是胸主動脈的內(nèi)膜撕裂和外膜擴(kuò)張而非腫瘤,其治療的目的是預(yù)防破裂而不是切除病變組織,只要使用人工血管將高速高壓的胸主動脈血流與病變的血管壁隔開,使血流不再經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入夾層,而進(jìn)入遠(yuǎn)端主動脈,不再沖擊已擴(kuò)張的胸主動脈外膜,就可以預(yù)防其破裂達(dá)到**。腔內(nèi)隔絕術(shù)就是將與病變段胸主動脈匹配的帶有鈦記憶合金支架的人工血管預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi),在X-線透視監(jiān)視下,經(jīng)股動脈導(dǎo)入,當(dāng)人工血管到達(dá)病變胸主動脈部位后,將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放,記憶合金支架在血液37℃溫度下恢復(fù)至原來口徑,將人工血管撐開固定于病變胸主動脈兩端的正常主動脈上,血流即從人工血管腔內(nèi)流過,胸主動脈夾層的內(nèi)膜破口及瘤樣擴(kuò)張即被隔絕。腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于B型夾層主動脈瘤,只要夾層內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動脈開口1.5厘米以上,人工血管近端能固定于內(nèi)膜破裂口以上而又不會阻塞左鎖骨下動脈即可,這就是說約有90%的夾層主動脈瘤可經(jīng)腔內(nèi)隔絕術(shù)**。與傳統(tǒng)的開胸巨創(chuàng)手術(shù)相比,腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的特點是微創(chuàng),手術(shù)僅需在大腿根部作一個3cm長的小切口即可完成,患者術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥率、死亡率低,并且使許多因高齡,多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治療機(jī)會。因而腔內(nèi)隔絕術(shù)的出現(xiàn)被成為是胸主動脈夾層動脈瘤手術(shù)治療史上的又一次革命。