1、治療

　　1.急性期治療原則 ①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診，力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶；②個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟虎鄯乐尾l(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化治療：采取支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療;對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)，減少復(fù)發(fā)率和降低病殘率。

　　2.治療方法

　　(1)對(duì)癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。

　　① 缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24～48h收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg時(shí)可用降壓藥，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg含服;切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓>140mmHg)可用硝普鈉0.5～10μg/(kg·min)，維持血壓在170～180/95～100mmHg水平。

　　②意識(shí)障礙和呼吸道感染者宜選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預(yù)防尿路感染和褥瘡等。

　　③ 發(fā)病后48h～5天為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次;或呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，2次/d;10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注;脫水劑用量過大、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎損害、水電解質(zhì)紊亂等。

　　④臥床病人可用肝素鈣(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，1～2次/d，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。

　　⑤發(fā)病3天內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時(shí)可給予鈣拮抗藥、β-受體阻滯藥治療。

　　⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質(zhì)平衡。

　　⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。

　　(2)超早期溶栓治療：可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。

　　①靜脈溶栓療法：

　　A. 常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50萬～150萬U加入0.9%生理鹽水100ml，在1h內(nèi)靜脈滴注;阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg;10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60min持續(xù)靜脈滴注。

　　阿替普酶(rt- PA)是位于人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨床對(duì)照研究提示，出現(xiàn)癥狀3h內(nèi)阿替普酶(rt-PA)靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價(jià)格昂貴限制了應(yīng)用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。

　　卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時(shí)，應(yīng)立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并進(jìn)行CT檢查。

　　B.溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無昏迷;發(fā)病3h內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h;年齡≥18歲; CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;患者本人或家屬同意。

　　C. 一定禁忌證：TCIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者;病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下隙出血;兩次降壓治療后Bp 仍>185/110mmHg;CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形;患者14天內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7天內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等;正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h曾用肝素治療;病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史。

　　D.溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血：尿激酶(UK)是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間;溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫;溶栓再閉塞率高達(dá)10%～20%，機(jī)制不清。

　　②動(dòng)脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。

　　(3)腦保護(hù)治療：多種腦保護(hù)劑被建議應(yīng)用，在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。

　　包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。

　　目前推薦早期(<2h)應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、新型自由基清除劑依達(dá)拉奉(edaravone)，早期 (<4h)10%人血白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。但許多腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據(jù)。

　　(4) 抗凝治療：在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。

　　(5)降纖治療：通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以遏制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以后隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。

　　(6) 抗血小板治療：大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦應(yīng)用。但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板聚集劑如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應(yīng)用。

　　(7)有條件的醫(yī)院應(yīng)組建卒中單元(stroke unit，SU)：SU由多科醫(yī)師、護(hù)士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)等有機(jī)地融為一體，使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進(jìn)患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動(dòng)脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。

　　(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張藥：因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀態(tài)，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦蛋白水解物(腦活素)等，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹參和水蛭素等均有活血化瘀作用;應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和Meta分析，提供有效的有力證據(jù)。

　　(9)外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù);小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命。

　　(10)康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)。

　　2、預(yù)后

　　腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長(zhǎng)病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

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