薛某，女，59歲。初診時(shí)間：2007年7月22日。 主訴：手足心發(fā)熱數(shù)年，加重3個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自訴手足心發(fā)熱如焚，夜間11點(diǎn)至次日2點(diǎn)間為甚，伴煩躁異常，難以平臥，無(wú)法入睡，需起床不停地走動(dòng)方可，晨起諸癥好轉(zhuǎn)。盜汗，平素易發(fā)口腔潰瘍，腹部脹滿，常發(fā)泄瀉。舌質(zhì)暗，苔水滑，脈緩。 辨證：陽(yáng)虛下脫。 治法：溫陽(yáng)回逆。 處方： 熟附片15g 肉桂5g后下 干姜10g 桂枝30g 生龍牡各30g 蒼術(shù)20g 陳皮10g 生薏仁30g 炙甘草15g 石菖蒲10g 五味子10g 7劑，水煎服，每日1劑。二診：諸癥無(wú)明顯改善，仍手足心熱，舌脈同前。此為病重藥輕，回陽(yáng)無(wú)力，宜加大溫陽(yáng)力度。 處方： 熟附片30g 肉桂10g后下 干姜10g 桂枝20g 生龍牡各30g 砂仁10g碎，后下 何首烏30g 五味子15g 炙甘草30g 炒梔子15g 淡豆豉15g 決明子30g 5劑，水煎服，每日1劑。 三診：諸癥明顯改善，煩躁消失，手足心熱減輕，但仍前半夜難以入睡，舌脈同前。 處方： 熟附片30g 肉桂10g后下 干姜10g 桂枝30g 生龍牡各30g 砂仁10g碎，后下 何首烏30g 五味子15g 炙甘草30g 石菖蒲15g 茯神15g 丹參30g 合歡皮15g 7劑，水煎服，每日1劑。痊愈。 【按】手足心發(fā)熱，按照《中醫(yī)診斷學(xué)》的內(nèi)容，一般是從陰虛內(nèi)熱的角度辨證，再加之患者煩躁、失眠、盜汗等癥狀，很容易誤診為陰虛之證。但結(jié)合患者的舌脈癥狀，舌質(zhì)暗，苔水滑，脈象緩，與陰虛證不符合。再見(jiàn)患者有腹部脹滿、腹瀉之癥，當(dāng)屬于陽(yáng)虛，為陽(yáng)氣虛清陽(yáng)不升所導(dǎo)致的飧泄。煩躁、失眠是陽(yáng)氣虛不能養(yǎng)神的表現(xiàn)。《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣虛不能溫陽(yáng)神氣，則出現(xiàn)心神不養(yǎng)的失眠、煩躁；患者足心夜間如焚，當(dāng)為虛陽(yáng)下脫之象。按照《內(nèi)經(jīng)》理論，人體的陽(yáng)氣，在一天之中有生長(zhǎng)收藏的變化，《靈樞·一日分為四時(shí)》言：“春生，夏長(zhǎng)，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。”患者之陽(yáng)氣，入夜后處于收藏的狀態(tài)，因此，如果本來(lái)屬于陽(yáng)氣虛者，夜晚陽(yáng)虛加重，各種癥狀會(huì)表現(xiàn)嚴(yán)重。而隨著后半夜陽(yáng)氣的逐步回升，癥狀減輕或消失。 第一診時(shí)，雖然用藥對(duì)證，但因患者陽(yáng)虛太甚，病重藥輕，故難以取效。二診時(shí)加大溫陽(yáng)藥的劑量，以逆湯作基本方，配伍以治療陽(yáng)虛煩躁的桂枝加龍骨牡蠣湯，輔佐以肉桂、砂仁、何首烏溫補(bǔ)下元陽(yáng)氣，以五味子安神，炒梔子、決明子除煩，故收到桴鼓之效。