提起糖尿病大家并不陌生，隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，它已成為目前危害人類健康的常見(jiàn)病之一。糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。糖尿病如果發(fā)生下肢的潰爛、壞死(簡(jiǎn)稱糖尿病壞疽)后果嚴(yán)重，有些病人不得不截肢甚至喪命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國(guó)每年因糖尿病壞疽而截肢者超過(guò)4萬(wàn)人。因此，糖尿病壞疽越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

　　一、病因

　　1、大血管病變

　　糖尿病易發(fā)生動(dòng)脈硬化而引起大血管病變，導(dǎo)致下肢的缺血。

　　2、微血管病變

　　糖尿病患者多伴有微循環(huán)的障礙。

　　3、感染

　　感染是糖尿病壞疽發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。糖尿病患者由于機(jī)體免疫力低下，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

　　糖尿病患者由于大血管病變和微血管病變，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。神經(jīng)功能障礙對(duì)患者產(chǎn)生一系列不利影響：使血管的舒縮功能異常，使肢端的毛細(xì)血管交通支異常開放，壓力增高，出現(xiàn)糖尿病性灼痛足。足部潮紅，皮溫增高，自述有燒灼樣疼痛，得涼則舒，類似紅斑性肢痛癥表現(xiàn)。還有一些患者以缺血性神經(jīng)炎的表現(xiàn)為主，自述足部灼熱疼痛，但觸之皮溫不高反而發(fā)涼，自覺(jué)熱痛卻怕冷。

　　由于交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。

　　由于感覺(jué)神經(jīng)功能異常，使肢體對(duì)疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無(wú)痛足。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后甚至形成較大潰瘍時(shí)尚不知曉，因而不能早期就診。

　　總之，糖尿病壞疽的發(fā)生發(fā)展機(jī)理比較復(fù)雜，可以認(rèn)為高血糖是關(guān)鍵，大血管病變和微血管病變是兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，神經(jīng)功能障礙是特征性的合并癥，而在此基礎(chǔ)上若合并感染就促使肢體缺血進(jìn)一步加重而引發(fā)糖尿病壞疽。

　　二.臨床表現(xiàn)

　　糖尿病性肢體缺血癥，具有一般肢體缺血性疾病的共同特點(diǎn)，例如畏寒，皮色蒼白，血流減少，間歇跛行，營(yíng)養(yǎng)障礙等。其獨(dú)特之處一是合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及多臟器血管并發(fā)癥，二是后期發(fā)生特征性壞疽。

　　糖尿病性肢體缺血癥的分期

　　本病臨床一般分為四期：

　　1、第一期(臨床前期)

　　本期的特點(diǎn)是在血管壁上已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化性斑塊導(dǎo)致血管狹窄，但患者沒(méi)有自覺(jué)癥狀。

　　2、第二期(缺血代償期)

　　這是肢體缺血的早期，患者往往僅僅是感覺(jué)肢體發(fā)涼，偶有間歇性跛行的表現(xiàn)。與血栓閉塞性脈管炎及動(dòng)脈硬化閉塞癥不同之處在于此期多有明顯的肢體麻木等感覺(jué)異常，這是糖尿病性肢體缺血癥的一個(gè)特點(diǎn)，早期即并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。

　　3、第三期(缺血失代償期)

　　此期患者可出現(xiàn)明顯的靜息痛，肢體皮色蒼白或紫紺，明顯的皮溫下降，不能行走。有些病人以肢體冰涼為突出表現(xiàn)，而肢體痛覺(jué)可缺失，形成糖尿病無(wú)痛足。

　　4、第四期(缺血壞死期)

　　是本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，也是病人就診的一個(gè)主要原因。雖同為肢體壞疽，但臨床表現(xiàn)有很大差別。從病因上可分為缺血性壞疽和感染性壞疽，從臨床表現(xiàn)分為干性壞疽和濕性壞疽。臨床分型的目的是便于有針對(duì)性地進(jìn)行治療。

　　以壞疽性質(zhì)分類

　　糖尿病足壞疽多因感染嚴(yán)重而呈濕性壞疽。這是糖尿病壞疽的一個(gè)特點(diǎn)和病殘率高的一個(gè)原因。因而有人提出濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽的分類。

　　濕性壞疽：以感染為主因，瘡面膿液較多，周邊多有紅腫。

　　干性壞疽：以缺血為主因，多是一個(gè)或多個(gè)腳趾的部分或全部脫水變干，發(fā)黑壞死，呈“木乃伊”狀。

　　混合性壞疽：在缺血壞死的基礎(chǔ)上合并感染，既有干黑壞死的部分，又有傷面的較多膿液。

　　還需注意糖尿病合并壞死性筋膜炎所致的嚴(yán)重壞疽。患者常因足部輕微的外傷后或無(wú)明顯誘因出現(xiàn)足部皮膚發(fā)紅，并很快向周圍蔓延，初起表現(xiàn)類似丹毒，但進(jìn)展非常迅速，常于二、三日后原紅斑區(qū)中心皮膚呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水樣的液體，其下皮膚呈紅色出血性壞死。有時(shí)皮下可產(chǎn)生氣體，表現(xiàn)為局部劇烈疼痛，觸診有捻發(fā)音，切開后有惡臭的氣體逸出。膿液多呈灰黑色，粘胨狀，雜有脂肪顆粒。氣味惡臭難以形容，只要聞過(guò)一次就會(huì)終身難忘。特別要注意的是這類壞疽以感染為主因，感染主要沿筋膜擴(kuò)散，先發(fā)生筋膜壞死，繼而是皮膚壞死，因此傷面周圍看似正常的皮膚下筋膜常已壞死。但除非在嚴(yán)重缺血的肢體或足趾，往往皮膚和皮下組織大面積壞死而肌肉層卻壞死較晚。因此對(duì)這類壞疽不要僅看到壞疽范圍大而輕易放棄作挽救肢體的努力，只要全身情況允許，通過(guò)積極的治療某些病例仍有保存肢體的希望。我們?cè)苟嗬龎木页^(guò)踝關(guān)節(jié)甚至膝關(guān)節(jié)的肢體得以保存。

　　三、治療

　　糖尿病壞疽病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，因而及時(shí)治療至關(guān)重要，有時(shí)僅幾天的時(shí)間一個(gè)腳就會(huì)爛掉，或形成多個(gè)潰瘍，真是“百孔千瘡”。對(duì)此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。概括地說(shuō)應(yīng)該抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循環(huán)和治療末梢神經(jīng)功能障礙四個(gè)環(huán)節(jié)。

　　在不同的階段配合應(yīng)用中藥辨證治療可進(jìn)一步提高療效。尤其對(duì)于后期潰瘍瘡面的愈合，中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

　　以缺血為主的干性壞疽，根據(jù)情況可選擇相應(yīng)的手術(shù)方式以及早改善血液供應(yīng)。

　　我在中央電視臺(tái)《健康之路》欄目做“糖尿病人的足部保護(hù)”專題講座)

　　四、糖尿病性缺血肢體的防護(hù)

　　糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體缺血或外周神經(jīng)病變則生活質(zhì)量將受到影響，且稍有不慎即可發(fā)生潰瘍、壞疽而帶來(lái)嚴(yán)重后果。積極的防護(hù)是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1、 積極治療糖尿病，穩(wěn)定血糖：

　　許多糖尿病患者早期對(duì)預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí)，不能堅(jiān)持正規(guī)的治療，對(duì)降糖藥物的應(yīng)用時(shí)斷時(shí)續(xù)，且多長(zhǎng)期不進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，使血糖不穩(wěn)定。控制糖尿病、穩(wěn)定血糖是防治其并發(fā)癥的基礎(chǔ)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育使之了解有關(guān)知識(shí)以便積極配合治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。

　　2、 防治動(dòng)脈硬化：

　　糖尿病患者易于發(fā)生動(dòng)脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)。通過(guò)積極的控制飲食、適量的體力活動(dòng)配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。

　　3、 避免肢體外傷：

　　作為醫(yī)生應(yīng)該提醒病人：糖尿病患者可能因?yàn)橐浑p不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。要讓患者時(shí)刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。那怕對(duì)正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確地處理，以防并發(fā)感染而引起嚴(yán)重的后果。

　　除此之外，嚴(yán)格禁止吸煙、積極防治微血管和神經(jīng)病變也同樣重要。