甲狀腺結節是甲狀腺最常見的一種病癥，可表現在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫性甲狀腺病、損傷性及新生物等多種病變。可觸及的甲狀腺結節在人群中的發病率為4%～7%，隨著高分辨率的B超在臨床上的廣泛應用，甲狀腺結節的診斷更加精確，使其發病率相對增加，為19%～67%[1]。大多數甲狀腺結節是良性增生或膠性結節。

　　1、西醫對甲狀腺結節認識的現狀

　　1.1概念：甲狀腺組織肉眼觀察是質地均勻血流豐富的腺體組織。如甲狀腺組織中某個部位的硬度結構出現異常，則這個局部異常稱為結節。結節可以是纖維疤痕組織、鈣化、良性腫瘤、惡性腫瘤、血腫、囊腫或結節性甲狀腺腫。甲狀腺腺體彌漫性腫大，但質地均勻，盡管腺體的形態失常，這種情況下稱甲狀腺腫大。如果甲狀腺的質地普遍改變，但其結構均勻一致，即使發生硬度上的改變，這種情況下可能是甲狀腺炎，整個甲狀腺質地硬，表面可以不平整。結節僅是一個形態上的名詞。在尚未獲得病理診斷前，為描述上的方便使用“結節”一詞[2]。

　　1.2病因病機：不管是彌漫性甲狀腺腫還是結節性甲狀腺腫，都是從正常的甲狀腺組織發展來的。事實上長期甲狀腺腫，最后終究會發展成結節性甲狀腺腫，如果用超聲或手術病理檢查，幾乎絕大多數臨床診斷的彌漫性甲狀腺腫在超聲檢查中都被發現為結節性甲狀腺腫。引起甲狀腺腫的病因有，地方性甲狀腺腫：碘缺乏、碘過多、環境和飲食中有致甲狀腺腫物質、放射線照射。散發性甲狀腺腫：自身免疫性甲狀腺病(Graves病和橋本病)、甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎)、甲狀腺激素合成障礙、甲狀腺激素抵抗綜合征、藥物致甲狀腺腫、遺傳性疾病、浸潤性病變(淀粉樣變、結節病)、繼發性甲亢(TSH分泌瘤)[3]。

　　形態學和放射自顯影等方面研究顯示，甲狀腺不同區域、不同結節，甚至同一結節內部，濾泡大小、膠質含量、濾泡形態及上皮細胞功能等多方面都存在很大差異，呈現明顯不均一性和不同程度功能自主性，用TSH或是甲狀腺生長免疫球蛋白無法解釋的這些改變，同樣也不能解釋彌漫性腫經過長時間后轉變為結節性腫的原因。借助克隆分析研究發現，結節性甲狀腺腫中某些優勢結節為單克隆，尤其是那些生長較快的結節。另有人發現，同一甲狀腺內既可有單克隆結節，也可有多克隆結節，兩者共同存在一個腺體中。細胞遺傳學研究顯示，濾泡上皮細胞增生和濾泡細胞腺瘤之間具有生物學的連續性，從增生到新生物形成為一個連續的動態過程。當功能自主性組織增加到一定數量時，遏制TSH分泌，最終可引發甲狀腺功能亢進癥。這與臨床上見到的結節性甲狀腺腫患者出現甲狀腺功能亢進癥相符[2]。

　　1.3病理：本病早期甲狀腺多呈彌漫性腫大。鏡下觀察，濾泡上皮細胞增生，但細胞大小不等，大的濾泡腔內充滿膠質;同時可見到結締組織增生。后期可見到甲狀腺有單個或多個結節。鏡下為充滿膠質的膠性甲狀腺腫，濾泡上皮細胞呈扁平狀，結節內常發生退行性變如出血、壞死、纖維組織增生、結痂、鈣化、囊性變等[4]。

　　1.4診斷：對于甲狀腺結節主要是通過詳細的病史、體征、超聲檢查、實驗室檢查、核素掃描以及細針抽吸活檢(FNAC)，進行綜合分析，以判斷結節的良惡性。

　　有助于惡性診斷的病史和體征有：兒童或青少年期有頸部放射線照射史、有甲狀腺癌家族史、年齡70歲、男性、伴有聲音嘶啞或吞咽困難;甲狀腺結節質硬、形態不規則、固定和頸部淋巴結腫大。

　　B超檢查是甲狀腺結節優選的診斷方法。B超檢查不僅能測量甲狀腺大小，還可顯示出直徑2～3mm的小結節。可以判斷出甲狀腺結節的數目和大小;是囊性、實性還是混合性;有無包膜及包膜是否完整;有無血流及血流狀況。對于在B超中發現外周有浸潤、界限模糊不清的結節，其內部常伴有鈣化強光團，彩超顯示血流信號增強的結節，以及囊性結節中囊壁厚度不均，囊壁上有結節狀隆起者，都要懷疑惡性腫瘤的可能。

　　實驗室檢查：發現一個直徑1～1.5cm以上的結節后，首先應行TSH測定。如果TSH低于正常應進一步行甲狀腺核素顯像以判斷甲狀腺結節是否為功能性。因為功能性結節很少為癌性，所以顯像已確定為功能性者就不需要再行細胞學檢查了。如果TSH未受遏制就應行甲狀腺診斷性超聲檢查。即使TSH升高仍應行FNAC，因為橋本甲狀腺炎與正常甲狀腺發生癌的機率是等同的[5]。FT3、FT4可了解甲狀腺功能的改變，甲狀腺球蛋白抗體和血清抗過氧化物酶抗體升高支持橋本病，降鈣素的測定有助于發現甲狀腺髓樣癌。

　　同位素甲狀腺掃描只能用它來判斷結節有無分泌功能，而對于判斷其結節的性質，即良性、惡性臨床意義不大。

　　FNAC是評估甲狀腺結節性質最準確最有效的方法[5]。要獲得足夠的標本，須抽吸活檢3～6次。囊性甲狀腺結節宜在超聲指導下，細針抽吸結節的邊緣實質部位，而不是抽吸囊液或碎渣，僅此目的需超聲指導，對臨床上可捫到結節則僅需手捫指導抽吸[6]。FNAC的敏感性、特異性、準確性受穿刺技術、取材部位、染色方法、細胞病理學診斷經驗等多種因素的影響。目前國內甲狀腺FNAC主要用于排除橋本甲狀腺炎。

　　1.5治療：引起甲狀腺結節的原因有多種，然而結節性質不同，處理措施也不同。不恰當的治療措施可能會適得其反;治療不足可能會延誤病情，喪失治療時機，過度治療并不合適又可能造成患者經濟、心理負擔。目前對于甲狀腺結節是否應該積極干預，在內分泌疾病領域有不同的觀點。

　　在2007年10月12日～14日在武漢召開的國內內分泌學術會議上，由國內醫科大學第一附屬醫院滕衛平教授主持，西安交通大學第一附屬醫院施秉銀教授和南京醫科大學第一附屬醫院劉超教授就“甲狀腺結節是否需積極干預”議題從正反雙方進行了精彩辯論。一方認為FNAC對病理學診斷的敏感性和特異性均超過95%，而甲狀腺結節中5%為惡性，故對直徑小于1～1.5cm、局限于一側腺葉、低危人群、無頸部淋巴結腫大的惡性腫瘤應行單側甲狀腺切除術，對大的惡性腫瘤應行甲狀腺全切或近全切。另一方認為甲狀腺結節雖然患病率高，但惡性比例小，惡性程度低，自然轉歸良好，應規范應用FNAC鑒別結節性質，減少不必要治療。甲狀腺結節小于1cm，無需處理;大于1cm實施FNAC，確認或高度懷疑惡性腫瘤時考慮手術，良性病灶只需隨訪觀察[7]。

　　對于甲狀腺結節，首先應針對病因治療。如糾正碘缺乏或碘過多，不進食致甲狀腺腫食物。有甲狀腺功能改變(甲減或甲亢)時，依情做相應處理。甲減時需用甲狀腺激素替代，甲亢時常用的3種治療甲亢的方法均能選用。有壓迫表現或疑診惡性情況時，需手術處理。結節為甲狀腺未分化癌，多選用手術、放療和化療相結合的綜合治療[8]。

　　目前，甲狀腺結節的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素遏制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。甲狀腺激素遏制治療的有效性與安全性受到質疑。近期薈萃分析表明，將TSH遏制到0.3mU/L以下，結節無明顯縮小;將TSH遏制到0.1mU/L以下，雖能明顯減少新發結節，但房顫等心臟病變風險顯著增加。而且其長期療效不理想，甲狀腺結節可再次生長。因此對于良性結節，不常規推薦該治療方法。甲狀腺手術僅適用于惡性病變，產生明顯壓迫、影響美觀的良性甲狀腺結節。而且，良性甲狀腺結節手術后，再發結節的幾率很高，故手術不是這類疾病患者的主要治療手段。放射性碘治療甲狀腺結節具有明顯局限性，此法僅使結節縮小34%～55%。酒精介入治療具有良好的效果，但其適應范圍較小。而激光凝固與高頻聚焦超聲治療作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。綜上所述，甲狀腺結節并不需要采取過于激進的治療措施，對大多數患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法[9]。

　　2、中醫對甲狀腺結節的認識

　　2.1概述：根據本病的主要臨床表現，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，歸屬于中醫學“癭瘤”證的范疇。中醫中藥治療癭瘤的歷史源遠流長。早在戰國時期已有關于癭的記載，如《呂氏春秋·盡數篇》“輕水所，多禿與癭人”。說明當時已觀察到癭的發病與地理環境有關。《神農本草經》是秦漢以前數百年用藥經驗的樸素總結，其中也有海藻“主癭瘤氣”的記載。晉代葛洪的《肘后方》首先談及海藻及昆布治療癭病。唐代孫思邈的《千金要方》中，分別論述過癭瘤等病的針灸取穴治療，書中記載了許多**方藥，如海藻、昆布、羊靨治療癭瘤。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》里提出癭病主要病理是氣、痰、瘀雍結而成：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。明清時期在治法組方創制了許多治癭的方劑，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等至今仍在使用。[10.11]。

　　2.2分類：根據癭瘤的病因及局部表現，古代醫家有不同的分類。《千金要方·癭瘤》提出石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭等五癭的分類名稱。《圣濟總錄·癭瘤門》稱： “石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。”《三因方·癭瘤證治》主要根據癭病局部癥狀不同，提出了另外一種分類法：“堅硬不可移者名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結節，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭。”現在為了便于辨證治療，結合現代應用中藥防治癭瘤的研究成果，對癭瘤應主要區分下列情況[10]。

　　2.2.1氣癭：氣癭是指頸部漫腫，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長的癭病，相當于單純性甲狀腺腫及部分地方性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進癥。

　　2.2.2肉癭：肉癭是指頸部腫塊局限而柔韌者，相當于結節性甲狀腺腫。

　　2.2.3石癭：石癭是指頸部結節或腫塊，堅硬如石，不可移動者。相當于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎、慢性纖維化甲狀腺炎。

　　2.3、病因病機：

　　2.3.1水土失宜：因居位高山地區，易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，瘴氣及沙水入脈中，博結頸下而成癭瘤。

　　2.3.2情志內傷：由于長期郁忿惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯，肝氣失于條達，則津液易于凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運行亦受到障礙而產生血行瘀滯，可致癭腫乃至結節。正如《濟生方·癭瘤論治》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤。”

　　2.3.3飲食失調：飲食失調，一則影響脾胃功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰;二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結頸前而發為癭瘤。

　　總之本病的主要病機是肝郁氣滯，脾失健運，痰濕內生，氣血瘀滯，痰濕凝結頸前，日久引起血脈瘀阻，以氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發病之內在因素，即是人體正氣虛弱。疾病的發生與人體正氣有著密切關系，由于正氣不足，以至病邪乘虛而入，結聚于經絡、臟腑，導致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，釀成癭瘤之病。《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”所以在治療時要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關系，若病延日久之證，當重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣[10.11.12]。

　　2.4、辨證論治：由于甲狀腺結節涉及幾乎所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以結節的形式存在。由于不同的致病因素，作用于不同體質的個體，產生的癥狀和證候也各有差別。所以很難以一法一方來達到防治的目的。對于本病的辨證分型，不同醫療單位，不同地區學者意見不盡一致。但本病具有其自身發生、發展及演變的規律，本病是在正氣虧虛臟腑功能失調的基礎上，由氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產物和致病因素是氣滯、痰凝、血瘀;其病理特點是本虛標實，虛實夾雜。在以臟腑辨證的基礎上，審證求因，精辨病機，仔細辨別邪正陰陽盛衰、氣血精液失常，合理運用軟堅散結、活血化瘀以及攻堅破積之品。常見癥型有：肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎陰不足、脾腎陽虛、氣虛痰瘀，最終導致氣血郁滯、痰瘀互結而成癭瘤[12.13]。

　　2.4.1肝郁氣滯，治法：疏肝理氣，解郁消腫。方藥：常用四海舒郁丸(《瘍醫大全》)加減。處方：柴胡、木香(后下)、香附、枳殼、昆布、海藻、海帶各12g，海螵蛸、海蛤殼各15g，陳皮6g，黃藥子8g。

　　2.4.2脾虛痰濕，治法：健脾利濕，化痰軟堅。方藥：海藻玉壺湯(《醫宗金鑒》)加減。處方：海藻、浙貝母各20g，昆布、陳皮、青皮各15g，川芎、當歸、半夏、連翹、黃藥子、蟬蛻各10g，茯苓、夏枯草、薏苡仁各30g。

　　2.4.3腎陰不足，治法：滋陰補腎。方藥：一貫煎和六味地黃丸加減。處方：沙參、麥冬、當歸、生地、枸杞子、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、黨參各15g，川楝子、黃藥子、昆布、海浮石、川芎各10g。

　　2.4.4脾腎陽虛，治法：溫中健脾，扶陽補腎。方藥：右歸丸加減。處方：熟地、山藥、枸杞子、杜仲、菟絲子、當歸各15g，附子3g，肉桂6g，鹿角膠、山萸肉各10g。

　　2.4.5氣虛痰瘀，治法：益氣化痰，消癭散結。方藥：經驗方。處方：生黃芪30g、太子參、茯苓、淫羊藿各15g，浙貝母、當歸、穿山甲、三棱、桃仁各10g。兼有陰虛火旺者加生地20g、北沙參12g;陽虛明顯者加桂枝、附子各5g;結節質地硬者加山慈菇6g[14]。

　　3、討論

　　3.1發揚“治未病”的思想防治甲狀腺結節：甲狀腺結節是由多種綜合因素形成的。由甲狀腺腫至甲狀腺結節是一個動態過程，長期的甲狀腺腫最終都會形成甲狀腺結節。所以在治療甲狀腺疾病過程中，特別是在有甲狀腺腫大的情況下，通過辨證論治，盡早運用中藥進行干預，預防甲狀腺結節的形成。

　　3.2謹守“三因制宜”的治則治療甲狀腺結節：

　　古之醫家多采用含碘豐富的方藥，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壺丹等治療癭瘤，這與當時碘缺乏有關。我國自1996年開始實行全民食鹽碘化法規以后，現在基本消除了碘缺乏病，而且有的地方還存在碘過量的問題。國內醫科大學“碘致甲狀腺疾病”課題組的調查結果顯示，碘超足量和碘過量對于甲狀腺的健康都是不安全的，特別是對甲狀腺疾病易感人群的危害[15]。所以現在治療甲狀腺結節不可完全循古方。我國地域遼闊，各地的環境、條件、生活習慣不同，各人至病因素不同，而所有的甲狀腺疾病都可能以結節的形式存在，很難以一方一法來治療甲狀腺結節，所以在辨證施治過程中，一定要詳察病因，精辨病機，謹守因時、因地、因人制宜的治療原則。

　　3.3充分利用現代醫學發展技術，對甲狀腺結節進行積極主動的干預：中醫中藥治療甲狀腺結節已有一千多年的歷史了，歷代醫家積累了大量豐富的經驗。目前西醫主張對甲狀腺惡性腫瘤以手術治療，而對良性甲狀腺結節，隨訪觀察即可。建議各科研機構、醫療單位以及制藥企業通力合作，在循證實踐的基礎上，篩選出合適的方藥，研制方便的劑型，如丸劑、片劑或膠囊，以便于西醫醫生在隨訪觀察中使用，期望中醫中藥在治療甲狀腺結節上有所突破。